Neisseria Gonorrhoeae

sábado, junio 17, 2006


Integrantes:

  • Mariana SanJuan.
  • Carolina González.
  • Rocio Pérez.


Profesor: Marco Silva.


Asignatura: Agentes vivos de las enfermedades infecciosas más prevalentes en Chile.


Carrera: Tecnología Médica.

Introducción



La Neisseria Gonorrhoeae fue identificada por primera vez en 1879 por Albert Neisser a partir de exudados de pacientes con uretritis y oftalmioneonatal. Cinco años después Hans Gram, bacteriólogo danés, facilita la identificación del genococo a través de las tinciones que hoy conocemos como coloración Gram, y en 1885 Ernest Bum aisla el microorganismo en un medio artificial. Posteriormente, en 1959 Cuaoma Deacon y asociados introducen el test de anticuerpos fluorescentes para la identificación de esta especie y en 1964, Thayer y Martin desarrollan un medio selectivo con antibióticos, exclusivo para el crecimiento de N. Gonorrhoeae, que se emplea actualmente con algunas modificaciones del original. El género Neisseria está formado por 10 especies. Dos especies, Neisseria Gonorrhoeae y Neisseria Meningitidis, son patógenos humanos estrictos. Las restantes especies están generalmente presentes en las superficies mucosas de la orofaringe y de la nasofaringe y, en ocasiones, colonizan las mucosas anogenitales. Aunque las enfermedades causadas por N. Gonnorrhoeae y N. Meningitidis son bien conocidas, las otras especies de Neisseria tienen una escasa virulencia y generalmente producen enfermedad sólo en pacientes inmunosuprimidos. La infección por Neisseria Gonorrhoeae se ha conocido durante siglos. A pesar de la eficacia del tratamiento antibiótico, continúa siendo en la actualidad una de las enfermedades de transmisión más frecuentes en Chile. La Gonorrea es una infección de notificación obligatoria, y es la segunda ETS reportada en Chile. La N. Gonorrhoeae es un agente objeto de vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana, esto ha servido de información fundamental para la toma de decisiones a nivel del Ministerio de Salud, para cambio de esquemas de tratamiento de la Gonorrea. La última modificación ocurrió en en el año 1993 al cambiar el tratamiento de primera elección de Penicilina por Ciprofloxacina.
Ficha



Nombre del agente: Neisseria Gonorrhoeae.

Reino: Protista.

Grupo I: De acuerdo a las características fenotípicas se incluyen bacterias Gram negativas que presentan pared celular.

Orden: Neisseriales.

Familia: Neisseriaceae.

Morfología:

  • Diplococo.
  • Caras adyacentes aplanadas, lo que le da apariencia de riñón o granos de café.
  • Esféricas.
  • Carece de cápsula.
  • La superficie más externa de su estructura está compuesta por fimbrias, largos pelos de proteínas compuestos de subunidades de péptidos (pilis). Estas subunidades están compuestas por 165 aminoácidos y están consideradas como factores de virulencia presentes sólo en las cepas virulentas.
  • En la membrana externa trilaminar están presentes las proteínas I (Por), II (Opa) Y III (Rump) y polisacáridos (proteína III tiene poca importancia, la proteína II es la responsable de la adherencia de esta especies a las células epiteliales y la proteína I se extiende a través de la membrana celular de los gonococos y constituye la base de la clasificación sexológica de los mismos).

Forma de multiplicación: Asexualmente por división binaria. Esta división no es completa, ya que no se separan los tabiques o septos de cada una de las células que se originan, y de allí que se dispongan en pares.

Tamaño: Varía entre 0.6 y 1.5 um de diámetro, con un promedio de 0.8 um de diámetro.

Características:

  • Inmóviles.
  • Muy sensibles a condiciones ambientales adversas (poco viables).
  • No esporulados.
  • Aerobio estricto
  • Exigentes en los medios de cultivo (Crece entre 35º y 37ºC, requieren de presencia de CO2 (5%) y humedad), siendo el medio selectivo el de Thayer-Martin. También se puede utilizar el de Gelosa Chocolate.
  • Poseen metabolismo oxidativo.
  • Invade exclusivamente mucosas provistas de epitelio columnar a los que se fija por estructuras filamentosas o pilis.
Epidemiología



La Gonorrea, enfermedad producida por N. Gonorrhoeae, o conocida también con los nombres de "blenorragia", "purgaciones" o "gota militar", es una infección persistente desde los inicios del siglo XIX, con incrementos y disminuciones periódicas en su epidemiología, considerándose en la actualidad como una de las enfermedades bacterianas más prevalentes en los seres humanos y que más afecta anualmente a nivel mundial, siendo en Chile la segunda ETS (enfermedad de transmisión sexual) reportada. La vigilancia epidemiológica de la gonorrea en Chile se inició en 1981 y desde entonces, su incidencia a mostrado una baja sostenida en el tiempo.
Como vimos, la Gonorrea ocurre sólo en humanos; no hay ningún otro reservorio conocido y no existe evidencia de inmunidad natural adquirida contra la infección por esta bacteria. La transmisión se da por contacto persona- persona a través del contacto sexual o en el período perinatal. Las mujeres tienen el 50% de probabilidades de adquirir la infección después de un único contacto con un hombre infectado, mientras que los hombres tienen un riesgo de alrededor del 20% tras un único contacto con una mujer infectada. El riesgo de infección aumenta si la persona tiene más relaciones sexuales con parejas infectadas.
Las tasas de infección son iguales en hombres que en mujeres, son desproporcionadamentes más altas en los de raza negra que en los hispanos y en los de raza blanca. El pico de incidencia de la enfermedad se encuentra en el grupo de edad entre 15 y 24 años, sin embargo, es una estimación demasiado baja de la verdadera incidencia de la enfermedad, debido a que el diagnóstico y la forma de comunicar las infecciones gonocócicas son incompletos.
El principal reservorio de gonococos es la persona con una infección asintomática. El estado de portador asintomático es más frecuente en mujeres que en hombres. Hasta la mitad de las mujeres infectadas tienen infecciones leves o asintomáticas, mientras que la mayoría de los hombres están inicialmente sintomáticos. Los síntomas ceden generalmente en unas semanas en las personas que no se tratan, y se establece entonces el estado de portador asintomático. El sitio de la infección condiciona también si se crea un estado de portador asintomático, siendo las infecciones rectales y faríngea más frecuentemente asintomáticas que las infecciones genitales.
Patogénesis e inmunidad



Los gonococos se adhieren a las células mucosas, penetran en las células y se multiplican, y porteriormente pasan a través de las células al espacio subepitelial, donde se produce la infección. La presencia de pili es importante para la adherencia inicial. Las células sin pili no son virulentas.
Después de la adhesión inicial , las proteínas Opa controlan en primer lugar una unión más fuerte con la superficie de la célula huésped, y posteriormente la migración de las bacterias en la célula epitelial. Los investigadores creen que las proteínas Por protejen las bacterias fagocitadas de la muerte intracelular al inhibir la fusión del fagolisosoma. El LOS gonocócico estimula la respuesta inflamatoria y la liberación del factor de necrocis tumoral - alfa (TNF-alfa), que es el reponsable de la mayoría de los síntomas que se asocian con la enfermedad gonocócica.
IgG, es el principal anticuerpo de tipo IgG que se forma como respuesta a la infección gonocócica. Aunque la respuesta de anticuerpos a Por es mínima, se detectan con facilidad anticuerpos séricos frente a pilina, proteína Opa y LOS. Los anticuerpos frente a LOS pueden activar el complemento, liberando el componente C5 del complemento, que tiene un efecto quimioatrayente sobre los neutrófilos. Sin embargo, los anticuerpos IgG e IgA1 secretora dirigidos contra la proteína Rump pueden bloquear esta respuesta bactericida de los anticuerpos. Las personas con alteraciones hereditarias del complemento tienen un riesgo considerablemente más elevado de enfermedad sistémica.
Enfermedades clínicas



La Gonorrea puede manifestarse de diversas maneras dependiendo del sexo del individuo y edad:
La infección genital de los hombres está fundamentalmente restringida a la uretra, causando uretritis anterior, que después de 2 a 5 días de incubación, aparece como un exudado uretral purulento, disuria y filamentos en los primeros mililitros de orina, observándose eritema del meato uretral. Alrededor del 95% de los hombres infectados tienen síntomas agudos. Aunque las complicaciones son raras, cuando afecta la uretra posterior se agrega polaquiuria. La infección puede extenderse a próstata, vesículas seminales y epipídimo produciendo epididimitis, portatitis y abscesos periuretrales.
El principal sitio de infección en las mujeres es el cuello uterino (período de incubación es de 5 a 10 días), debido a que las bacterias infectan las células del epitelio columnar del endocévix. El microorganismo no puede infectar a las células del epitelio escamoso que recubre la vagina de las mujeres después de la pubetad. Las pacientes sintomáticas experimentan generalmente flujo vaginal, disuria y dolor abdominal. Del 10% al 20% de las mujeres se observa una infección ascendente, como salpingitis, abscesos tuboováricos y enfermedad inflamatoria pélvica. La infección puede extenderse a endometrio, anexos y peritoneo. La bartolinitis es clásica, pero poco frecuente (inflamación de las glándulas de Bartolino, situadas a ambos lados de la vagina y cuya función es la lubricación vaginal).
Las infecciones diseminadas con septicemia e infecciones de la piel y de las articulaciones se observan del 1 al 3% de las mujeres infectadas, y en un porcentaje mucho menor de los hombres infectados. La mayor proporción de infecciones diseminadas en las mujeres se debe a numerosas infecciones asintomáticas que permanecen sin tratar en esta población Las manifestaciones clínicas de la enfermedad diseminada son fiebre, las artralgias migratorias, la artritis supurativa de las muñecas, las rodillas y los tobillos, y un exantema pustular sobre la base eritematosa en las extremidades, pero no en la cabeza ni en el tronco. Neisseria Gonorrhoeae es una de las causas más importantes de artritis supurativa en adultos.
Otras enfermedades que se asocian con Neisseria Gonorrhoeae son la perihepatitis (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), la conjuntivitis purulenta, fundamentalmente en los recién nacidos por vía vaginal (ophtalmia neonatorum u oftalmía gonocócica), la cuál puede producir ceguera de no tratarse. La gonorrea anorrectal en los homosexuales, la faringitis gonocócica (mayormente asintomática) y la proctitis, que puede causar tenesmo, dolor, ardor, prurito anal, y exudado purulento.
En niñas prepúberes pueden verse vaginitis y vulvitis con disuria, secreción purulenta y enrojecimiento de labios.

Signos y Síntomas



Los signos y síntomas que acompañan a una infección gonocócica generalmente afectan a los órganos de la reproducción (órganos sexules o genitales). Los signos de las infecciones gonocócicas dependen, en gran medida, del modo de contagio. Hay que recordar algo esencial: En muchos casos la infección gonocócica no presenta señales, especialmente en mujeres.
Cuando hay síntomas, generalmente en el caso de los hombres, éstos pueden tardar de 1 a 30 días en desarrollarse después de producirse la infección (el promedio es de 3 a 5 días). Dos de los más comúnes son el dolor al orinar (más común en hombres) y una secreción turbia del pene o la vagina. Esta secreción puede ser espesa y presentar un color amarillo verdusco. También puede haber incontinencia, lesiones eritematosas y edematosas en el pene (uretra). En algunos casos, los hombres pueden tener dolor en los testículos o inflamación.
En las mujeres , las infecciones gonocócicas pueden presentarse sin síntomas, y si los tienen, son muy leves. Incluso cuando los tienen, pueden ser tan poco específicos que se confunden con los síntomas de una infección vaginal o de cistitis. Puede aparecer dolor o ardor al orinar, aumento de la frecuencia urinaria o urgencia urinaria y aumento del flujo vaginal. Aunque menos común, podría presentarse dolor en el bajo vientre, dolor durante el coito y sangramiento anormal de la vagina. Las mujeres con gonorrea están expuestas al riesgo de tener graves complicaciones de la infección, independientemente de la presencia o gravedad de los síntomas.
En ambos sexos, cuando la infección gonocócica afecta al recto, puede aparecer dolor rectal, especialmente al defecar. También puede haber secreción, picazón y sangrado. Es probable que la infección rectal no esté acompañada de síntomas. Cuando afecta a la garganta, podría presentarse dolor de garganta, pero por lo general no se presenta ningún síntoma.
En el caso de conjuntivitis gonocócica en el neonato, se presenta enrojecimiento, picazón o secreciones de los ojos.
En los varones, la infección gonocócica no tratada puede causar la formación de cicatrices en el interior de la uretra, que pueden dificultar la micción . En las mujeres, una infección gonocócica no tratada puede ascender desde la vagina y producir enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) aguda (una infección del útero, las trompas de Falopio y la cavidad abdominal). También se pueden producir abscesos en las trompas de Falopio. En las mujeres, las lesiones y cicatrices causadas por las infeciones gonocócicas no tratadas pueden ser causa de infertilidad.
Una infección gonocócica no tratada se puede propagar a través de la sangre hasta las partes del cuerpo alejadas de los órganos sexuales. En casos raros, esto puede dar lugar a infecciones gonocócicas de las articulaciones (puede causar un tipo de artritis en una articulación en particular, como por ejemplo, la rodilla), de la piel (acompañada de una erupción a veces dolorosa), de los huesos, de los tendones (con sensibilidad al tacto y al movimiento), del corazón y de la zona que rodea al hígado.

Diagnóstico



El diagnóstico se sospecha por la clínica y la noción epidemiológica, y se confirma por el estudio bacteriológico.
  • Microscopia


El diagnóstico microbiólogico de estos agentes puede realizarse en dos etapas, presuntiva y confirmatoria. La identificación presuntiva se hace en base a la Tinción de Gram, aspecto de la colonia y prueba de la oxidasa. La tinción de Gram es muy sensible (más del 90%) y específica (98%) para detectar las infecciones gonocócicas en hombres con uretritis purulenta. Sin embargo, su sensibilidad para detectar una infección en los hombres asintomáticos es del 60% o menor. Esta prueba es también relativamente insensible en la detección de la cervicitis gonocócica tanto en mujeres sintomáticas como asintomáticas, aunque se considera fiable un resultado positivo si una persona con experiencia ve diplococos gramnegativos en los leucocitos polimorfonucleares. Por tanto, la tinción de Gram se puede utilizar para diagnosticar de forma fiable las infecciones en los hombres con uretritis purulenta, mientras que todos los resultados negativos en mujeres y en hombres asintomáticos se deben confirmar mediante cultivo. La tinción de Gram es también útil en el diagnóstico precoz de la artritis purulenta, pero no es sensible para la detección de N. Gonorrhoeae en los pacientes con lesiones cutáneas, infecciones anorrectales o faringitis. Las especies comensales de Neisseria de la orofaringe y bacterias morfológicamente parecidas del tracto gastrointestinal se pueden confundir con N. Gonorrhoeae. Este tipo de diagnóstico permite orientar la terapia antimicrobiana inicial en los cuadros clínicos graves.

  • Cultivo


N. Gonorrhoeae se puede aislar fácilmente de las muestras genitales si se procesan las muestras con cuidado. El material para el examen se obtiene de la uretra, canal endocervical (con ayuda del espéculo), mucosa rectal o farínge. No debe hacerse toma de la vagina ni del canal anal. En caso de uretritis la toma se hace en la mañana antes de la primera micción. La toma de exudado del endocérvix se hace antes de toda higiene local y sin la aplicación de tratamiento en las 48 horas previas. Debido a que otros microorganismos comensales colonizan normalmente las superficies mucosas, todas las muestras genitales, rectales y faríngeas se deben inocular tanto en medios selectivos (como el de Thayer-Martin modificado) como en medios no selectivos (el agar chocolate). Los medios selectivos suprimen el crecimiento de los organismos contaminantes. Sin embargo, se debe utilizar también un medio no selectivo, porque algunas cepas de gonococos se inhiben por la vancomicina que está presente en la mayor parte de los medios selectivos. Estos microorganismos se inhiben también por los ácidos grasos y por los restos de metales presentes en los hidrolisados de peptona y agar de los medios de laboratorio habituales (agar sangre, agar nutritivo). Los gonococos mueren muy rápidamente si las muestras se dejan secar. Por tanto, se debe evitar la desecación y las bajas temperaturas por medio de la inoculación directa de la muestra en un medio precalentado en el momento en que se recoge la muestra.
El endocérvix se debe exponer de forma correcta para asegurar de que se toma una muestra adecuada. Aunque el endocérvix es la zona más frecuente de infección en las mujeres, la muestra rectal puede ser la única positiva en las mujeres que tienen infecciones asintomáticas, lo mismo que sucede en los hombres homosexuales o bisexuales. En los pacientes con enfermedad diseminada, los hemocultivos son generalmente positivos para los gonococos sólo durante la primera semana de la infección. Además, se necesita un procesamiento especial de las muestras de sangre para asegurarse la recuperación correcta de los gonococos, debido a que los suplementos que están presentes en los medios de los hemocultivos pueden ser tóxicos para Neisseria. Los resultados de las muestras de las articulaciones infectadas son positivos para el microorganismo si las muestras son recogidas en el momento en que aparece la artritis, pero generalmente no son útiles los cultivos de las muestras de piel.


El identificación confirmatoria se basa en pruebas bioquímicas y serología:

  • Identificación


N. Gonorrhoeae se identifica inicialmente como el aislamiento de diplococos gramnegativos, oxidasa-positivos que crecen en un medio de agar sangre chocolate, o en medios que son selectivos para las especies patógenas de Neisseria. La identificación definitiva está determinada por la detección del ácido que se produce a partir de la glucosa, pero no de otros azúcares, por un mecanismo oxidativo.

  • Sondas genéticas


Se han desarrollado sondas comerciales específicas para los ácidos nucleicos de N. Gonorrhoeae encaminadas a la detección directa de las bacterias en las muestras clínicas. Las pruebas que usan estas sondas son sensibles, específicas y rápidas (se dispone de resultados en 2 a 4 horas). También están disponibles ensayos combinados para N. Gonorrhoeae. En muchos laboratorios, los cultivos de este patógeno han sido sustituidos por estos ensayos con sondas. El principal problema de este enfoque es que no se puede emplear para monitorizar la resistencia de los patógenos identificados.

  • Serología


Los investigadores han desarrollado pruebas serológicas que pueden detectar los antígenos gonocócicos y los anticuerpos dirigidos contra el microorganismo. Sin embargo, estos tests no son sensibles ni específicos, y no se recomienda su uso.

Tratamiento



Existen dos aspectos por considerar en el tratamiento de una enfermedad de transmisión sexual, especialmente, si se trata de una enfermedad que se propaga tan fácilmente como la gonorrea. El primer aspecto es curar a la persona afectada y el segundo aspecto lo constituye el hecho de localizar y examinar a todos los otros contactos sexuales y tratarlos para evitar una mayor diseminación de la enfermedad. La notificación obligatoria de la enfermedad mantuvo, hasta hace poco, el número de casos de gonorrea en un nivel bajo; sin embargo, la incidencia está aumentando de nuevo.
Por tres razones, la penicilina no continúa siendo el antibiótico de elección en el tratamiento de la Gonorrea. En primer lugar, la concentración de penicilina necesaria para inhibir el crecimiento de N. Gonorrhoeae ha aumentado de forma constante, por lo que, para lograr la curación clínica, se requieren dosis considerablemente mayores de las que se utilizaban inicialmente. En concreto, la dosis de penicilina G que se recomendaba para el tratamiento de la gonorrea no complicada ha aumentado desde las 200.000 unidades que se administraban en 1948 hasta los 4.8 millones de unidades que se necesitan en la actualidad.
En segundo lugar, la resistencia a la penicilina mediada por la hidrólisis enzimática del anillo beta-lactámico, que se describió por primera vez en el sudeste asiático, ahora se ve de forma universal.
En tercer lugar también se ha aislado cepas penicilín-resistentes de N. Gonorrhoeae que no producen beta-lactamasas. Esta resistencia mediada cromosómicamente no se limita sólo a la penicilina, sino que se extiende a tetraciclinas, eritromicina y aminoglucósidos, y es resultado de los cambios en la superficie celular que evitan que los antibióticos entren en el gonococo. La resistencia a fluoroquinolonas como el ciprofloxacino se ha convertido en prevalente en África, Australia, el sudeste asiático y algunas ciudades de Estados Unidos.
Debido a que está creciendo la incidencia de la resistencia en los gonococos, es problemática la elección de un tratamiento empírico eficaz. Actualmente, el CDC recomienda que se utilize ceftriaxona, cefixime, ciprofloxacino u ofloxacino como tratamiento inicial en los casos de gonorrea no complicada, y que estos fármacos se administren en combinación con doxiciclina o azitromicina en las infecciones mixtas con Chlamydia. La elección del tratamiento en los casos que no responden a esta terapia empírica debe basarse en los resultados de la sensibilidad in vitro.
Aunque existe un gran interés en desarrollar una vacuna contra N. Gonorrhoeae, no se dispone de ninguna vacuna en la actualidad. Se conoce mal la inmunidad a la infección por N. Gonorrhoeae. Se pueden detectar anticuerpos frente a los antígenos de los pili, así como frente a las proteínas Por y frente a LOS. Sin embargo, son frecuentes múltiples reinfecciones en personas con promiscuidad sexual. Esta falta de inmunidad protectora se explica en parte por la diversidad antigénica de las cepas gonocócicas. La región variable en el extremo carboxiterminal de las pilinas es la porción inmunodominante de la molécula. Los anticuerpos que se producen contra esta región protegen frente a una reinfección con una cepa homóloga, pero la protección cruzada contra una cepa heteróloga es incompleta. Esta diversidad antigénica explica también la ineficacia de las vacunas que se han desarrolado contra las pilinas.

Profilaxis



Como hemos visto, la Gonorrea es una enfermedad de transmisión sexual (ETS), por lo que las medidas de prevención van abocadas al uso adecuado de preservativos durante el acto sexual (el condón debe estar puesto desde el inicio hasta el final de la relación y se debe utilizar cada vez que la persona se involucre en actividades sexuales), pareja estable y abstinencia sexual. Los mayores esfuerzos para frenar la epidemia de gonorrea se centran en la educación, la detección precoz y el control y seguimiento de los actos sexuales. Es importante recalcar que la gonorrea no es una enfermedad banal.
La quimioprofilaxis tampoco es eficaz, excepto en el caso de la protección de los recién nacidos frente a las infecciones oculares, en la que se utilizan de forma habitual nitrato de patla al 1%, tetraciclina al 1% o ungüentos oculares de eritromicina al 5%. El uso profiláctico de la penicilina para prevenir la enfermedad genital no es eficaz y puede seleccionar cepas resistentes.
Las infecciones crónicas pueden producir esterilidad, y las infecciones asintomáticas pueden perpetuar de reservorio de la enfermedad y da lugar a una mayor incidencia de infecciones diseminadas. El tratamiento de todos los compañeros sexuales es indispensable para prevenir la reinfección y es la principal razón para que el gobierno haya implementado la notificación obligatoria. La gonorrea es aún relativamente fácil de curar.
Bibliografía